中国____市2002年戒烟竞赛登记表
参加者姓名__________
(1)性别: 1)男; 2)女 □ 7 Sex
(2) 职业 __________ □□ 8-9 Occup
(3) 身份证号码 __________________________ 10-24 ID
(4) 出生日期 __月 __日 __年 □□/□□/□□ 25-30 Birth
工作单位 ___________________________________________________
地址 _______________________________________________________
邮编 _________________ 电话 ____________________________
家庭住址 ___________________________________________________
邮编 _________________ 电话 ____________________________
(5) 你每天吸多少支烟? 卷烟____支 □□ 31-32 Cig
雪茄____支 □□ 33-34 Cigars
烟斗____斗 □□ 35-36 Pipe
(6) 你吸烟多少年了? _______年 □□ 37-38 Smoyear
(7) 你以前是否戒过烟?:1)从未;2)1-2次;3)3次以上 □ 39 Attempt
请填写2个证明人 要求: 1.证明人必须满18岁,与参加者经常见面
2.其中一个证明人不是参加者的亲属
证明人1: 姓名 ______________ 性别 ___________________________
工作单位 _____________________________________________________
地址 _________________________________________________________
邮编 __________________ 电话 _________________________________
家庭住址 _____________________________________________________
邮编 __________________ 电话 _________________________________
证明人2: 姓名 _______________ 性别 ___________________________
工作单位 _____________________________________________________
地址 _________________________________________________________
邮编 __________________ 电话 _________________________________
家庭住址 _____________________________________________________
邮编 __________________ 电话 _________________________________
我自愿参加2002年戒烟竞赛,保证采取积极行动戒烟, 并
遵守竞赛规则,接受调查,如实回答与竞赛有关的问题.
参加者签名 ________________ 填表日期: 年 月 日
