中国 ______市2002年戒烟竞赛一月随访表
姓名_______________ 身份证号 ID□□□□□□□□□□□□□□□7-21
工作单位______________________________________ 单位电话 ____________
家庭地址______________________________________ 家庭电话 ____________
1.竞赛前你对戒烟的态度: F1 □ 22
①不想戒 ②无所谓 ③想戒烟
2.参加本次竞赛你的目标是: F2 □ 23
①彻底戒烟 ②戒烟一个月 ③减少吸烟量
3.你在这四周内彻底戒烟了吗? F3 □ 24
①是 ②否
4.你现在的吸烟状况是: F4_1□ 25
①一支也不吸了 ②偶尔吸一支
你现在吸烟量(日平均)________支 F4_2□□26-27
5.本次竞赛中你坚持戒烟_______天 F5 □□28-29
6.你使用特别的戒烟方法了吗?
(1) 戒烟口香糖: ①是 ②否 F6_1 □ 30
共用了______粒 F6_2 □□31-32
(2) 戒烟帖片: ①是 ②否 F6_3 □ 33
共用了______片 F6_4 □□34-35
(3)其他: ①是 ②否 F6_5 □ 36
7.参赛一个月中你得到过别人的帮助吗? F7_1 □ 37
① 没有 ②家人的帮助 ③朋友的帮助 ④医生的帮助 F7_2 □ 38
F7_3 □ 39
8.使你重新吸烟最主要的原因是: F8_1 □ 40
①缺乏支持 ②缺乏指导 ③生活或工作太紧张 F8_2 □ 41
④体重增加 ⑤喝酒后想吸烟 ⑥戒断症状 F8_3 □ 42
⑦周围的人吸烟 ⑧其他
9.假如没有这次竞赛你能戒烟吗? F9 □ 43
①能 ②否 ③不知道
10.你的婚姻状况是: F10 □ 44
①已婚 ②单身 ③分居或离异 ④丧偶
11.你在学校读书________年
(不包括业余大学) F11 □□45-46
12.你的吸烟状况是否有证明人的材料 F12 □ 47
①是 ②否
调查员: 调查日期 年 月 日
